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                大健康时代的糖尿病管理

                发布时间:2019/9/20 11:11:52

                  【提要】抗击慢性病是建设健康中国的重要任务,慢性病管理则是慢性病防控的关键一环。目前中国的糖尿病患者已经超过1亿,指导基层医务工作者对这些患№者进行管理是当务之急。

                 

                 

                市政府参事 吴家睿

                 

                  中国社会正处在一个全新的“大健康”时代,维护人民健康的任务不再像过去那样把重点局限在临床诊疗方面,而是拓展到不同层面的各种健康维护,其中一项重要任务就是要加强对全人群全生命◇周期的慢性病防控。慢性病管理是慢性病防控的关键一环,在国务院2016年颁布的《“健康中国2030”规划纲要》中明确要求,“基本实现高血压、糖尿病患者管理干预全覆盖,……到2030年,实现全人群、全生命周期卐的慢性病健康管理”。

                  我国政府在慢性病管理任务中特别重视对高血压和糖尿病患者的管理,因为这两种慢性病患者人数占了我国慢性病患者的很大一部分Ψ ,其中高血压患者数接近2.5亿,糖尿病患者数超过1亿。更为重要的是,这两种慢性病的病程进展通常比较缓慢,患者可以通过坚持不懈地服用药物以及生活方式干预来对疾⊙病进行有效的控制,从而做到带病长期生存,例如有一位美国人身患糖尿病长达80多年。显然,高血压和糖尿病患者在医院看病和治疗的时间要远远少∞于他们在家庭生活和社区活动的时间,因此对这些慢性病患者①在医院之外的日常管理应该是医生和医疗机构的主要任务。

                  通过“临床诊疗指南”指导医生的诊治工作是当前循证医学的基♀本模式,据统计我国医学界已经发布了近7百个临床指南。但是,专门用于指导慢性病管理的指南还比较少。我国卫生部门曾在2014年推出了《国家基层高血压防治管理指南》,并在2017年发布了修订版。值得高兴的是,中华医学会糖尿病学分会在2018年12月发布了首个用于糖尿病管理的指南——《国家基层糖尿病防治管理指南》(以下简称“糖尿病管¤理指南”)。本文将从三个方面对该指南进行介绍和讨论。

                  一、重心下沉

                  谁是负责糖尿病管理的主体?从“糖尿病管理指南”的标题中就可以看到答案—— “基层”!该指南明确提⌒ 出:“本指南适用于基层医疗卫生机构的医务工作者。本指南适用于基层医疗卫生机构,包括社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院、村卫生室”。也就是说,慢性病管理的“重心”不是三级医院等“高大上”的医①疗机构,而是基层医疗机构。面对1亿多糖尿病患者的日常管理需求,只有依靠千千万万普通的基层医务工作者才能实现。据统计,我国目前共有基层医疗卫生机构超过92万个,医务人员近200万人。

                  在笔者看来,慢性病管理的“重心”还有进一步下沉的“空间”,应该让更基本的“功能社区”——学校、机关和企事业单位等——的医务室及其医务人员以某种方式参与进来。在这些“功能社区”中同样有许多糖尿病患者,社区卫生服务机构通常管理不到这类患者。此外,“糖尿病管理指南”针对的管理对象是18岁及其以上的2型糖尿病患者。虽然这类病人占了国内整个糖尿病患者群的很大一部分,但是1型糖尿病患者和青少年糖尿病患者等没有纳入到该指南的考虑范围还是一个缺憾。按照大健康时代提倡的“全人群全生命周期健康管理”的理念来看,将来在糖尿■病管理指南里,应该要考虑所有类型的糖尿病患者。

                  慢性病管理的“重心下沉”并不意味着那些“高大上”的医院和专家就不重要了;他们是制定管理指南的具体标准和操作︻内容的核心力量。由于慢性病发生发展过程的复杂性,以及临床知识的不完备性和局限性,制定慢性病管理指南并不是一件容易的事。2017年,美国心脏病协会和美国心脏协会等11个医学学术团体发布了对已沿用长达14年的美国高血压指南的更新,其中最重要的改变是下调了高血压入围标准。按照新标准,美国一下就增加了3千万高血压病人。欧洲和我国的许多专家并不赞同这个高血压新标准。2018年初,美国内科医师学会发布了一个新的糖尿病临床指南,把2型糖尿病糖化血红蛋白(HbA1c)控制目标从过去的<7%提高为7%-8%之间;中美两国的糖尿病学会对此均表示反对。从这两个案例可以看到,即使要想确定慢性病管理的基本标准都不是件容易的事,更不用说要去制定出具体的管理路径和方法。由此我们也可以明白为什么“糖尿病管理指南”要明确自身的使用年限,“常规每3年修订一次”。

                  二、教育为上

                  作为指导基层医务工作者的指南,其关键在于通俗易懂。这一点在“糖尿病管理指南”中得到了很好▼的体现。该指南专门有一个“诊疗关键点”的章节,全部采用简单易记的文字,例如在介绍糖尿病诊断时用了这样的文字:“三多一少血糖高,症状典型易㊣诊断;多数患者无症状,化验检测是关键,两次异常可诊断;高危人群是线索,莫忘筛查早发现”;在介绍糖尿病治疗时←则是这样总结:“行教育;勤监测;管住嘴;迈开腿;药莫忘:‘五驾马车’驾驭好”。可以这样说,“糖尿病管理指南”是第一个把“顺口溜”形式用于指南撰写的。

                  这种通俗易懂的文字表达形式体现了该指南编写人员对慢性病管理基本目标的追求。慢性病管理的基本目标不是去治愈疾病,而是要通过慢性病防治的教育去塑造个体自主自律的健康生活方式和行为。换句话说,慢性病管理指南主要是要用来教♂育基层医务工作者,进而通过他们去教育广大的慢性病患者群体。教育是提升我国基层医务工作者业务能力的重要举措。有报告指出,虽然我国基层医务工作者数量年均增长5%,但是教育培训和执业资质有待完善;需要为基层医务工作者建立覆盖线上线下的继续教育平台。

                  成功的慢性病管理首先是要有成功的健康教育。在《中国防治慢性病中长期规划(2017—2025年)》提出的策略与措施中,第一条∑就是“加强健康教育,提升全民健康素质”,并明确要求“卫生√计生部门组织专家编制科学实用的慢性病防治知识和信息指南,由专㊣ 业机构向社会发布,……规范慢性病防治健康科普管●理”。“糖尿病管理指南”体现的正是该规划所倡导的以教育为主的“健康科普管理”模式。

                  糖尿病管理并非易事。2013年中国慢性病及其危险因素监测报告显示,全国糖尿病知晓率、治疗率和控制率分别为38.6%、35.6%和33.0%。这样的问题一方面源于我国的医疗投入仍偏重于临床,另一方面是我国的医疗资源分布不均,尤其是农村和基层的公共健康服务比较落后。显然,只有真正落实“糖尿病管理指南”这样的“普惠型”基本医疗卫ξ 生服务教育,才有望实现《中国防治慢性病中长期规划》提出的目标:“到2020年和2025年,居民重点慢性病核心知识知晓率分别达到60%和70%”。

                  三、规范管理

                  对广大糖尿病患者的管理主要是依靠基层医疗卫生机构。“糖尿病管理指南”明确提出要“组建糖尿病管理团队”,即在“基▓层医疗卫生机构成立由家庭医生、护士、公共卫生人员等组成的服务团队,……有条件的基层医疗卫生机构可以配备药师、健康管理师、体育运动指》导员、心理咨询师、社(义)工等”。由此可见,糖尿病管理不是一项由单一类型专业人员执行的简单任务,而是一种复合型的团队服务工作,涉及到的不仅有监测患者和指导用药等医疗性▅活动,而且包括膳食管理、体育锻炼和心理辅导等多种生活方式干预。

                  我国存在着广泛的城乡和地区差别,医疗资源分布不均,基本医疗卫生能力和健康服务水平差异较大;因此,在全国范围的基层慢性病管理工作方面同质化和规范化的水平亟待提高。显然,首要任务就是要使得参与慢性病管理工作的全国基层医务人员的能力得到统一的培训和提升,从而让身处农村或偏远地区的慢性病患者能够得到身处城市或发达地区的患者同样水准的医疗指导和健康服务。这从根本上说,符合《“健康中国2030”规划纲要》所倡导的“公平公正”原则,即“以农村和基层为重』点,推动健康领域基本公共服务均等化”。

                  由于糖尿病管理是由这种复合型团队不同成员来执行,如何让基层糖尿病管理团队的能力达到统一的、规范的水平就是指南要解决的︽一个主要问题。为此,在“糖尿病管理指南”中明确提出:“团队中的医生应为经国家统一培训合格的医∏务人员”。也就是说,基层医疗卫生机构的家庭医生等是基层糖尿病管理团队的核心人物;一旦他们通过统一培训达到要求之后,就能带领其团队在糖尿病管理方面达标,从而实现我国基层糖尿病防治管理工作的同质◣化与规范化。